Prontuário médico: seu melhor advogado

Prontuário Médico

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Prontuário médico: seu melhor advogado!

As leis aplicáveis à relação médico-paciente consagram a obrigatoriedade de elaboração do prontuário médico.

Em todos os casos em que se discutem condutas médicas, tanto nos tribunais civis e criminais, quanto nos Conselhos de Medicina, um fato é unânime: ele é o primeiro documento a ser analisado e, não raras vezes, tem valor absolutamente decisivo no julgamento do médico.

E isso ocorre porque através dele pode-se provar a qualidade do atendimento prestado, a sequência cronológica dos acontecimentos, a evolução da patologia, a atenção e dedicação dada ao paciente.

Elaborá-lo com cuidado e de forma mais completa possível, é ter ao seu lado o melhor advogado.

De nada adianta afirmar “eu prescrevi”, “eu examinei”, “eu solicitei exame”, “o exame deu negativo”, “não havia fratura”, “não havia rigidez de nuca”, se não fez no prontuário essas anotações.

Neste caso as alegações do paciente passam a ter maior validade do que as do médico, que optou por confiar na sua memória e não escreveu o que observou e a medidas que adotou no lugar devido e no tempo certo.

Muito importante ressaltar que, se deixar de elaborar prontuário, ou o fizer de forma inadequada, o médico já esta sendo negligente.

Em pronto-socorros é muito grande a quantidade de prontuários com pobreza franciscana de dados. Tome-se como exemplo o conteúdo do prontuário abaixo:

Paciente: João Carlos data nascimento

Data: 20/01/1968

Endereço: Rua Carlos, 39 – Jd Flor

Atendimento médico: 10/04/2016 – 13h35m

Atendimento Enfermagem: 10/04/2016 – 13h15m

PA: 12/8         FC: 78            FR: 22             T: 37,8°C

Anotações da enfermagem: dor de cabeça, vômito.

Histórico da Doença Atual: dor de cabeça

Exame físico:

Diagnóstico: dor de cabeça.

CID principal: R 51

Conduta: sintomáticos

Assinatura do médico (com carimbo ou nome e n.º do CRM)

Imagine esse paciente retornando ao pronto socorro na madrugada e evoluindo para óbito no dia seguinte, em decorrência de meningite.

Se submetido ao crivo do órgão judicial ou de classe, esse caso traria séria dificuldade ao médico que elaborou o prontuário acima para demonstrar que fez o atendimento correto.

Doutor(a): não perca esta oportunidade de defesa, deixando um prontuário enigmático, em branco, com conteúdo ilegível, ou informações indecifráveis. O prontuário é um documento legal, através dele podemos observar a qualidade e efetiva prestação de assistência ao paciente, ele facilita o entendimento da história clínica e terapêutica deste, a evolução da sua patologia, é a garantia para o médico zeloso e diligente de que, caso haja questionamento ético-profissional, seu conteúdo terá valor decisivo na comprovação das condutas adotadas.

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